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PARP: Predicción diagnóstica para la elección de estrategias clínicas en la región pterigomaxilar

La revista científica Gaceta Dental dedica, en su nº de marzo, un extenso artículo científico del Doctor Senís y varios de los odontólogos de su equipo de trabajo sobre el sistema de predicción diagnóstica PARP (Pterygoid Anatomic Radiographic Prediction) y su función como guía para los profesionales de la implantología y la cirugía maxilofacial de cara a evaluar el grado de complejidad de rehabilitar quirúrgicamente el sector posterior del maxilar superior atrófico y la elección de la óptima estrategia clínica para elevar la tasa de éxito en esta región anatómica.

Nota: Pinche en las imagenes para ver las páginas en alta resolución, así como las fotografías y bibliografía a la que hace referencia el presente artículo

RESUMEN

El implante pterigoideo es una técnica sin injertos (graftless, en inglés) creada en los años 80 con el objetivo de rehabilitar el sector posterior del maxilar superior en casos de atrofia ósea sin tener que recurrir a injertos óseos de elevación del suelo del seno maxilar y ante la imposibilidad de recurrir a la Implantología convencional. La reabsorción ósea causada por la pérdida de molares como consecuencia de enfermedad periodontal o del trauma oclusal generado por las elevadas fuerzas masticatorias en esta zona anatómica derivan en un maxilar superior, que en su zona posterior presenta baja densidad y poca altura ósea. Como solución clínica en estos casos, el implante pterigoideo propone trabajar en la sutura pterigomaxilar. Esta zona anatómica está formada por la confluencia de la tuberosidad del maxilar superior, la apófisis del hueso palatino y la apófisis pterigoides del hueso esfenoides, resultando una zona de alta densidad ósea idónea para el anclaje de implantes. No obstante, la zona posterior del maxilar superior está considerada como una de las áreas de más difícil rehabilitación por el alto porcentaje de fracasos. La clasificación PARP obedece a nuestra necesidad de disponer de un sistema de predicción diagnóstica que permita simplificar al especialista la evaluación de riesgos y la toma de decisiones sobre la técnica implantológica a utilizar en esta región anatómica.

Keywords: PARP, Prediccion Radiográfico-Anatómica Pterigoidea, implantes pterigoideos, implantes retromolares, zona pterigomaxilar, atrofia maxilar, implantes osteointegrados, implantes dentales, apófisis pterigoides. 

INTRODUCCIÓN

La pérdida de los molares genera con el paso del tiempo una progresiva reabsorción alveolar del hueso maxilar en su parte posterior. Esta superficie ósea presenta, ya de por sí, desde la región de premolares hasta la tuberosidad, una calidad de tipo III o IV según la clasificación de Leckholm y Zarb (1-5) (Figura 1). Es, además, una zona de difícil acceso, baja densidad ósea y una altura muy limitada como consecuencia de la presencia del seno maxilar (6-8). A ello hay que añadir la gran intensidad de las fuerzas generadas durante la masticación, que triplican las soportadas en la premaxila. Por todo ello, la zona posterior del maxilar superior es la región anatómica en la que se producen la gran mayoría de los fracasos en Implantología dental (9,10).

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Una de las técnicas más adecuadas para rehabilitar la zona posterior del maxilar superior sin tener que recurrir a injertos de regeneración ósea (11-13), que habitualmente requieren de dos cirugías y un postoperatorio largo y molesto para el paciente, es el implante pterigoideo (14-17) (Figuras 2 y 3). Esta técnica fue desarrollada por primera vez en París, en 1985, por J. F. Tulasne, del equipo quirúrgico de Paul Tessier. Propone como superficie de anclaje de los implantes la sutura pterigomaxilar (Figura 4). Esta está formada por tres apófisis que presentan una alta calidad ósea y una buena osteointegración, como son la tuberosidad del hueso maxilar, la apófisis triangular del hueso palatino y la apófisis pterigoides del hueso esfenoides (2,18-20).

Actualmente los implantes pterigoideos son fijaciones de entre 13 y 20 mm de longitud, que, tras atravesar parte de la tuberosidad del maxilar superior y del hueso palatino, se anclan en última instancia en la apófisis pterigoides (21,22). La excelente densidad (tipo I-II) de las dos columnas óseas de la apófisis pterigoides, más compactas que el maxilar superior, ofrece resultados eficaces en la rehabilitación posterior del maxilar superior (23-25). Ello permite evitar, en muchas ocasiones, las elevaciones de seno u otro tipo de injertos óseos complejos que requieren dos cirugías y un postoperatorio largo y molesto para el paciente (26). La angulación de estos implantes permite transmitir la fuerza aplicada sobre la prótesis hasta el arbotante pterigomaxilar, permitiendo rehabilitaciones que soportan fuertes cargas masticatorias (27,28). A diferencia de otras soluciones como las extensiones protésicas por su brazo de palanca o los implantes cortos por su pequeño tamaño, ofrecen resultados estables y resistentes a largo plazo, así como diversas opciones protésicas. Para el paciente las ventajas son numerosas al tratarse de una técnica cómoda, rápida, con apenas complicaciones postoperatorias y más económica que las técnicas de injerto.

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DISCUSIÓN

Desde los años 80 se han publicado numerosos estudios con pacientes, que han validado la eficacia del implante pterigoideo con tasas de éxito muy elevadas, de entre el 90% y el 96% (9,21,27). No obstante, es una técnica que ha contado con una cierta reticencia por parte de muchos especialistas. Entre los diversos motivos encontramos el difícil acceso a esta zona anatómica, el riesgo de fracaso y el clásico temor a complicaciones quirúrgicas como el sangrado del plexo venoso pterigomaxilar (24,25,28). Todo ello ha motivado que, a falta de mayor experiencia en la zona pterigomaxilar o de un sistema objetivo de predicción de riesgos y toma de decisiones, muchos especialistas desestimen esta técnica en casos de atrofia severa e invasión sinusal, dotándole de un halo de complejidad que encontramos necesario disipar.

El estudio «Pterigomaxilar implants: an innovative graftless approach to oral rehabilitation» está tutelado por el Departamento de Investigación de Nobel Biocare®, en Zurich (Suiza). Recoge de manera retrospectiva 246 casos exitosos realizados y documentados por nuestro equipo de trabajo entre junio de 2007 y diciembre de 2013. Este análisis nos ha permitido establecer una tabla de predicción diagnóstica que permita al especialista conocer de antemano, en base a la anatomía de cada paciente particular, la dificultad y los riesgos de cada técnica implantológica. Y, por tanto, disponer de argumentos de cara a la elección de la técnica más idónea para cada caso.

Los últimos avances tecnológicos permiten resolver de manera simple y sencilla un gran número de casos que anteriormente se presentaban como complejos. Es el caso, por ejemplo, de la tomografía computerizada (TAC) en tres dimensiones, los implantes autoperforantes de alto agarre, los implantes de una anchura mayor y los pilares transepiteliales, que corrigen la angulación y la profundidad. Al mismo tiempo, el uso de las nuevas tecnologías nos permite entender la resolución quirúrgica de la Implantología en la región pterigomaxilar de una forma totalmente distinta a la clásica. Unidas a una predicción pronóstica correcta nos permiten rehuir de la aplicación de técnicas e implantes predeterminados en favor de un estudio individualizado de cada caso. En base al mismo podemos adoptar las mejores soluciones a las exigencias anatómicas de cada paciente particular. Es por ello que de ahora en adelante se hablará de Implantología en la región pterigomaxilar y no únicamente de implantes pterigoideos.

MÉTODO DIAGNÓSTICO

La clasificación de predicción diagnóstica PARP (Pterygoid Anatomic Radiographic Prediction) que aplicamos junto a mi equipo de trabajo en Valencia, cambia el concepto clásico de afrontar la Implantología en la región pterigomaxilar. Pasamos de optar de manera predeterminada por un implante de una determinada longitud (15-20 mm) y angulación para alcanzar la apófisis pterigoidea, a elegir la técnica o implante e inclinación adaptados a la anatomía de cada paciente. En el desarrollo del PARP hay que destacar el importante papel realizado por el estudio de la región pterigomaxilar a través de cadáveres realizado por nuestro equipo de trabajo bajo la tutela del Dr. Francisco Martínez Soriano, Catedrático de Anatomía de la Universidad de Valencia (Figuras 5a, 5b y 5c).

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A través del PARP, la elección del implante es individualizada para cada paciente, ejerciendo de guía para hacer accesible la Implantología en la región pterigomaxilar al mayor número de especialistas. Se establecen, de esta manera, diferentes niveles de dificultad y soluciones en base a los cuales afrontar cada caso.

A partir del grado de invasión sinusal obtenido tras una tomografía computerizada en tres dimensiones, el PARP establece la predicción de la dificultad que conlleva la Implantología en esta región anatómica, así como la elección adecuada del tipo de implante y longitud con el que abordarla (Tabla 1):

  • PARP 1. Se trata del escenario más sencillo, cuando no existe invasión sinusal y disponemos de hueso en todo su recorrido. En estos casos es criterio del cirujano la longitud del implante en función de la densidad ósea (Figura 6).
  • PARP 2. Nos encontramos ante un caso en el que el paciente presenta una invasión sinusal, pero aún cuenta con más de 10 mm del hueso remanente. En caso de disponer de una buena densidad ósea, lo más adecuado sería colocar un implante clásicamente conceptuado como retromolar (Figura 7).
  • PARP 3. Se trata de un caso de dificultad media-alta, con invasión sinusal que deja una superficie ósea de entre 5 y 9 mm de hueso remanente. En estos casos, ante el escaso remanente de hueso alveolar y el aire de la invasión sinusal, se recurrirá siempre al anclaje pterigoideo en la apófisis del mismo nombre, con una densidad idónea (Figura 8).
  • PARP 4. En la mayoría de casos de una gran invasión sinusal, que dejan apenas un hueso remanente menor de 5 mm, se evaluará la posibilidad de recurrir a implantes pterigoideos largos u optar por otros abordajes quirúrgicos (Figura 9).

GD4 400pxNótese que la clasificación PARP permite trabajar en la región pterigomaxilar con implantes retromolares y excepcionalmente otras soluciones. Esta tabla de predicción pronóstica abandona, por tanto, el concepto de implante pterigoideo como única solución para abordar la Implantología en la zona posterior del maxilar superior atrófico. Hablaremos a partir de ahora de Implantología en la región pterigomaxilar en su conjunto.

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INDICACIONES

La simplificación de la Implantología en la región pterigomaxilar a través del PARP, así como las elevadas cargas que pueden soportar los implantes en esta región anatómica gracias a su inclinación, permiten al especialista mejores soluciones protésicas.

Es posible reponer únicamente el segundo molar superior (Figura 10) a través de un implante unitario cuando existe poca altura o baja densidad del maxilar superior. No obstante, la Implantología en esta zona anatómica se ha mostrado idónea para rehabilitaciones más importantes. Así, podemos hablar de varias coronas implantosoportadas sobre dos pilares (Figuras 11, 12 y 13), rehabilitaciones hemimaxilares como apoyo de implantes zigomáticos (Figura 14) e, incluso, en el marco de rehabilitaciones completas (Figuras 15 y 16).

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El PARP permite afrontar la Implantología en la región pterigomaxilar de una manera mucho más predecible, favoreciendo la correcta osteointegración del implante y ofreciendo resultados estéticos más inmediatos (Figuras 17, 18 y 19).

CONCLUSIONES

El PARP es una clasificación útil en la predicción de la dificultad a la hora de abordar la Implantología en la región pterigomaxilar. Facilita al especialista una predicción del nivel
de dificultad de cada caso particular y la toma de decisiones minimizando los riesgos. El planteamiento huye de generalidades y es individualizado para cada paciente en base a su anatomía. Solo así el especialista puede evaluar de manera eficaz los riesgos y las mejores estrategias quirúrgicas para afrontar la Implantología en la región pterigomaxilar.

La clasificación PARP supone, por tanto, un cambio en el concepto de esta región anatómica, permitiendo mejorar la tasa de éxito, haciendo más accesible el abordaje implantológico en la zona posterior del maxilar superior y ejerciendo de guía de cara a una correcta elección de las estrategias clínicas en esta región anatómica.

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Comentarios

1
23 Mar 2016
Teresa

M gustaría visitarlos, a q dirección puedo ir? Gracias x su atención

Responder
2
29 Mar 2016
Luis Carbonell

Buenas Teresa,

Si tu consulta es en relación al tema que trata la noticia donde has dejado el comentario, el mejor indicado para atenderte es el propio Doctor Senís. Lo puedes encontrar en cualquiera de las clínicas que verás en la parte de abajo de la página web. Selecciona la que mejor te venga y llama por teléfono para concertar una cita personal con el Dr. Senís y ellos te darán fecha. O utiliza el banner de Cita Online que verás en la web y pide cita directamente a través de internet.

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