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El Dentista Moderno: PARP, nuevo sistema predictivo en la región pterigomaxilar

La revista científica El Dentista Moderno, en su número de marzo, dedica un completo artículo científico del Doctor Senís sobre su sistema de predicción diagnóstica PARP, su función como herramienta de planificación y toma de decisiones de cara a afrontar las diferentes estrategias clínicas a la hora de rehabilitar a pacientes que presentan atrofia maxilar en el sector posterior del maxilar superior. El artículo contempla una explicación detallada del PARP (Pterygoid Anatomic Radiographic Prediction), así como varios ejemplos gráficos en función del nivel de dificultad quirúrgica.

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Articulo Doctor Senis en El Dentista Moderno – PARP, nuevo sistema predictivo en la región pterigomaxilar (página 1)

RESUMEN

El sector posterior del maxilar superior es la zona anatómica con un mayor número de fracasos en el campo de la rehabilitación oral sin injertos, debido a la reabsorción ósea, su baja densidad y la proximidad del seno maxilar. Una alternativa eficaz es el implante pterogioideo. No obstante, sin la predicción diagnóstica adecuada, muchos especialistas optan por alternativas quirúrgicas injertivas, de menor riesgo quirúrgico pero más traumáticas para el paciente.

El PARP supone un cambio de concepto en la implantología no injertiva en la región pterogomaxilar. Es un sistema de predicción diagnóstica que permite establecer las dificultades técnicas y la elección de la estrategia quirúrgica más adecuada a partir de un estudio previo radiológico de cada paciente, minimizando riesgos y elevando la tasa de éxito del implante en la región pterigomaxilar.

Keywords: PARP, predicción diagnóstica, región pterigomaxilar, atrofia maxilar, implantes pterigoideos, rehabilitación oral, cirugía maxilofacial, implantología dental.

INTRODUCCIÓN

La región posterior del maxilar superior está considerada como una de las zonas anatómicas de mayor complejidad en lo que a implantología dental se refiere. Se trata de una superficie ósea que presenta, desde la región de los premolares hasta la tuberosidad, una calidad de tipo III ó IV según la clasificación de Leckholm y Zarb (Figura 1) y que tras la pérdida de los molares deviene habitualmente en una progresiva reabsorción alveolar (1, 2, 3). La proximidad de la cavidad aérea del seno maxilar y su tendencia a la neumatización añade importantes limitaciones anatómicas, al reducirse notablemente la altura de hueso útil en el que fijar los implantes. Otros factores como las elevadas intensidades masticatorias que se producen en esta zona de la boca y que triplican a las soportadas en la premaxila, la edad, el sexo o diversos factores metabólicos y hormonales contribuyen a que la región posterior del maxilar superior sea la zona anatómica que presenta un mayor porcentaje de fracasos en implantología dental (4, 5).

Las dos técnicas más extendidas y predecibles a la hora de afrontar con éxito una estrategia quirúrgica de rehabilitación oral en esta región son la elevación de seno (6) y los implantes pterigoideos (7, 8). La elevación de seno, descrita por Boyne en los años 60 y con numerosas revisiones en las últimas décadas, tiene como objetivo un aumento de la altura del hueso. Para ello se realizan injertos, generalmente de hueso autólogo o de biomateriales como la hidroxiapatita bovina. El inconveniente de esta técnica radica en que suele requerir de dos o tres intervenciones quirúrgicas (9, 10, 11, 12), siendo habitual la colocación diferida de las fijaciones. Esto se traduce habitualmente en al menos un año de tratamiento y un postoperatorio molesto para el paciente. Esta técnica se ha mostrado muy eficaz, si bien es inviable en algunos casos como pacientes con senos con patologías otorrinolaringológicas o senos con septos de difícil acceso.

Frente a la regeneración ósea, la alternativa es el aprovechamiento del hueso disponible del paciente. Una opción es el uso de implantes cortos en caso de que exista suficiente volumen óseo maxilar. Otra alternativa es la fijación de implantes pterigoideos en la sutura pterigomaxilar (Figura 2). Se trata de una zona ósea de excelente densidad (tipo I-II), formada por tres apófisis que presentan una alta calidad ósea y una buena osteointegración, como son la tuberosidad del hueso maxilar, la apófisis triangular del hueso palatino, y la apófisis pterigoides del hueso esfenoides (13, 14, 15, 17, 17). Esta técnica, para la que se utilizan actualmente implantes de entre 13 y 20 mm. de longitud, fue desarrollada por vez primera en 1985 por J.F. Tulasne del equipo quirúrgico de Paul Tessier y permite evitar en muchas ocasiones tratamientos más traumáticos e invasivos como la elevación de seno y los injertos óseos. Las ventajas para el paciente son evidentes, al permitir acortar el tiempo de tratamiento y las complicaciones o molestias postoperatorias. Al tratarse de un implante angulado, (18, 19) para poder alcanzar la sutura pterigomaxilar, permite rehabilitaciones capaces de soportar elevadas cargas masticatorias al transmitir la intensidad aplicada sobre la prótesis hasta el arbotante pterigomaxilar (20, 21).

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Es por ello que el implante pterigoideo ofrece resultados estables y resistentes a largo plazo frente a otras soluciones como las extensiones protésicas o los implantes cortos, menos resistentes por su brazo de palanca y su reducido tamaño respectivamente. Todo ello lo convierte en una solución polivalente en todo tipo de estrategias quirúrgicas, como implantes unitarios (Figura 3), dos implantes con tres o cuatro coronas (Figura 4), rehabilitaciones hemimaxilares, apoyo de implantes cigomáticos (Figura 5), rehabilitaciones totales (Figura 6), estética inmediata y rescate de fracasos previos.

No obstante y a pesar de que numerosos estudios con pacientes publicados desde los años 80 han demostrado la eficacia del implante pterigoideo con tasas de éxito de entre el 90% y el 96% (22, 23, 24, 25, 26, 27, 28), es una técnica que cuenta con ciertas reticencias y un halo de complejidad en el seno de la comunidad odontológica. El difícil acceso al sector posterior del maxilar superior, su índice de fracasos más elevado (29, 30, 31)  que en otras zonas anatómicas y el riesgo de sangrado del plexo venoso pterigomaxilar ha motivado que, a falta de un sistema de predicción diagnóstica que facilite la evaluación de riesgos y toma de decisiones, muchos especialistas desestimen este tratamiento.

PARP (PTERYGOID ANATOMIC RADIOGRAPHIC PREDICTION)

Tras analizar los autores de manera retrospectiva 246 casos exitosos, realizados y documentados por el equipo de trabajo del Doctor Senís entre junio de 2007 y diciembre de 2013, se propone un sistema de predicción diagnóstica para el abordaje quirúrgico en la región pterigomaxilar. Su objetivo orientar al especialista en la adopción de estrategias quirúrgicas no injertivas en el sector posterior del maxilar superior. Los resultados quedan recogidos en el estudio “Pterigomaxilar implants: an innovative graftless approach to oral rehabilitation”. A partir del mismo se elabora la clasificación diagnóstica PARP (Figura 7), abreviatura de Pterygoid Anatomic Radiographic Prediction. Tiene como función dotar de antemano al especialista, en base a la anatomía de cada paciente, de argumentos objetivos para establecer la dificultad, los riesgos y la técnica quirúrgica más recomendable (32) para acometer la rehabilitación de esta zona anatómica.

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La predicción diagnóstica es individualizada para cada paciente una vez conocidos el grado de invasión sinusal y el tipo, cantidad y calidad de hueso disponible para fijar el implante. Esta información se obtiene de un estudio previo radiológico mediante radiografía panorámica, tomografía computerizada en tres dimensiones (33) y análisis mediante software de cirugía guiada por ordenador. A partir de dicha información el PARP permite precedir la dificultad que conlleva la implantología en esta región anatómica, así como la elección adecuada del tipo de implante (34, 35), la angulación y la longitud con el que abordarla. Es importante destacar que a través del PARP la elección del implante y técnica a utilizar podrá variar en función de cada caso particular.

El PARP establece diferentes niveles de dificultad técnica y soluciones para afrontar cada caso. Desde el PARP 1 (Figura 8), que refleja el caso más sencillo en el que apenas existe invasión sinusal y se dispone de hueso en todo su recorrido, hasta los más complejos con una invasión sinusal severa y una altura de hueso remanente inferior a 5 mm. que se corresponderían a un PARP 4 (Figura 9).

En caso de atrofia maxilar los supuestos más habituales serán PARP 2 y 3. El más complejo de ellos será el correspondiente a un caso de PARP 3 (Figura 10 y 11), en el que el paciente presenta una medición de hueso alveolar remanente inferior a 10 mm. y superior a 5 mm (Figura 12). Es un caso de invasión sinusal importante y de dificutad media-alta, por lo que la recomendación en estos casos será recurrir al anclaje en la apófisis pterigoidea. A nivel quirúrgico, y para el implante pterigoideo en el caso mostrado como ejemplo, se realiza una incisión supracrestal con pequeña liberación distal (Figura 13) y se despega el colgajo mucoperióstico ligeramente sin despegar la zona palatina (Figura 14). De este modo se protege el paquete vascular palatino evitando lesiones en el mismo. El fresado del implante es el convencional para hueso blando de tipo III ó IV (36, 37, 38, 39) y se elige un implante autoperforante (40) (Figura 15). Por último se procede a la sutura (Figura 16).

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En la confección de la prótesis los autores optan por un sistema atornillado, utilizando aditamentos protésicos transepiteliales para corregir profundidad gingival y angulaciones, obteniendo una unión implante corona supragingival. A nivel oclusal es importante valorar la presencia de los tres molares antagonistas y valorar su exodoncia para evitar interferencias oclusales.

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Más sencillo se muestra el caso de PARP 2, en el que el paciente a pesar de evidenciar cierto grado de invasión sinusal presenta más de 10 mm. de hueso remanente (Figura 17 y 18). La elección recomendada en estos casos será el implante retromolar en caso de buena densidad ósea, y el implante pterigoideo en el resto. Al tratarse de un volumen óseo de densidad III ó IV en la zona pterigomaxilar se recomienda no cargar el implante. En el caso mostrado, tras analizar la disponibilidad ósea en el TAC (Figura 19) se opta por el implante pterigoideo (Figuras 20, 21, 22 y 23).

DISCUSIÓN

En la experiencia de otros autores en el pasado, la fijación de implantes pterigoideos, además del difícil acceso a esta zona anatómica, tenía graves complicaciones intraoperatorias debido a la longitud de entre 18 y 20 mm. que se tomaba como estándar para este tipo de implantes. Es por ello que, pese a la abundante bibliografía y estudios que validan la técnica del implante pterigoideo, muchos especialistas optan por otro tipo de cirugías para rehabilitar el sector posterior atrófico severo.

Esta es la situación que el sistema de predicción PARP permite solventar a partir de un estudio previo radiológico mediante ortopantomografías y tomografías computerizadas (TAC) en tres dimensiones. Este análisis de la región anatómica, que comprende el maxilar y la sutura pterigomaxilar, es individualizado e indispensable para conocer la cantidad de hueso remanente, el grado de invasión sinusal y el nivel de dificultad de la cirugía para de cada paciente.

El PARP abandona el uso de implantes pterigoideos como única solución implantológica sin injertos en el sector posterior del maxilar superior, introduciéndose la recomendación del uso de implantes retromolares cuando la cantidad y densidad del hueso alveolar es suficiente. Es por ello que los autores definen una implantología en la región pterigomaxilar, descartando el concepto antiguo.

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En caso de optarse por un implante pterigoideo, se abandona el uso estandarizado de ángulos de fresado predeterminados e implantes de 18 o 20 mm. que puedan provocar perforaciones en la tabla, arteria o músculo pterigoideo (Figura 24). En su lugar se introducen implantes pterigoideos de 16, 15 e incluso 13 mm. y se juega con diferentes anchuras y angulaciones para obtener la óptima estabilidad primaria. Esta estabilidad primaria en el momento de la colocación del implante es el factor determinante para el éxito de la implantología en la región pterigomaxilar, superando en importancia incluso a la cantidad de hueso residual (41).

En la clasificación PARP se tienen en cuenta otros diferentes elementos clínicos y radiológicos entre los que están el diseño del colgajo, las referencias anatómicas, la colocación del implante, conseguir una estabilidad primaria y adaptar los pilares de cicatrización y transepiteliales.

El análisis radiológico de la anatomía del paciente permite identificar el volumen óseo idóneo para la fijación del implante en la región pterigomaxilar y, en base a una tabla de predicción diagnóstica, estar preparado para afrontar el grado de dificultad técnica del procedimiento quirúrgico a seguir para la colocación de dicho implante. Con estos datos el especialista cuenta con argumentos para poder elegir los implantes y ángulos de fresado que le aseguren la óptima estabilidad primaria. De acuerdo con esto se propone el PARP como herramienta útil de predicción que facilita el abordaje quirúrgico para acometer la rehabilitación oral en esta compleja región anatómica.

Articulo Doctor Senis en El Dentista Moderno – PARP, nuevo sistema predictivo en la región pterigomaxilar (página 7)

CONCLUSIONES

Los últimos avances tecnológicos como la tomografía computerizada (TAC) en tres dimensiones, los implantes autoperforantes de alto agarre, los implantes de una anchura mayor y los pilares transepiteliales que corrigen la angulación del implante y la profundidad gingival, unidos a una correcta predicción diagnóstica permiten mejorar las garantías de éxito de la implantología sin injertos en la región pterigomaxilar. Gracias a ello se puede rehuir la predeterminación de soluciones y técnicas en el abordaje de cada caso particular, adaptando la toma de decisiones y la técnica más adecuada a las exigencias anatómicas de cada paciente.

La clasificación de predicción diagnóstica PARP cambia el concepto clásico de afrontar la implantología en el sector posterior del maxilar superior. Simplifica la toma de decisiones en el abordaje quirúrgico en esta zona anatómica y establece los criterios a partir de los cuales cuantificar la dificultad y riesgos de aplicar tratamientos implantológicos no injertivos.

A través del PARP el planteamiento de cada caso evita caer en generalidades y soluciones estándar y es individualizado para cada paciente en base a su anatomía. Es por tanto un sistema de predicción diagnóstica que permite minimizar riesgos y mejorar la tasa de éxito en la rehabilitación oral del maxilar superior atrófico. De este modo hace más accesible para el especialista la implantología no injertiva en la región pterigomaxilar y ejerce de guía útil a la hora de realizar una adecuada elección de la estrategia clínica a seguir en esta región anatómica.

Articulo Doctor Senis en El Dentista Moderno – PARP, nuevo sistema predictivo en la región pterigomaxilar (página 8, Bibliografía)

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